Entendendo as fronteiras e a comorbidade entre o transtorno de humor bipolar e o transtorno de déficit de atenção e hiperatividade em crianças e adolescentes

Abstract

Introdução: Em crianças e adolescentes, o Transtorno de Humor Bipolar (THB) é associado a danos devastadores no desenvolvimento. O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH), caracterizado por sintomas de desatenção, hiperatividade e impulsividade também causa prejuízo funcional significativo. O diagnóstico diferencial entre os dois transtornos é puramente clínico e, até o momento, há poucos estudos avaliando diferenças neurobiológicas. Diversas pesquisas sugerem a participação do Fator Neurotrófico Derivado do Cérebro (BDNF), cujo papel não foi elucidado em crianças e adolescentes com THB e com TDAH. Apesar das altas taxas de comorbidade entre o THB e o TDAH, de uma pior resposta ao tratamento e de um pior funcionamento psicossocial quando da comorbidade, apenas dois estudos avaliaram a resposta ao tratamento especificamente neste grupo de pacientes. Objetivos: O objetivo principal deste trabalho é avançar no entendimento do papel do BDNF na psicopatologia do THB e do TDAH, visando sua diferenciação. O tratamento da comorbidade com estimulantes tambem foi estudado. Métodos: A transmissão do alelo Val66 do BDNF foi avaliada em famílias de crianças e adolescentes com THB e TDAH, assim como o efeito do gene no nível sérico da proteína do BDNF entre os grupos. Foi realizada a comparação dos níveis séricos entre pacientes com THB em comorbidade com TDAH e TDAH isolado. Um estudo clínico cruzado com estimulantes foi realizado em crianças e adolescentes com THB e TDAH em comorbidade que tinham apresentado remissão dos sintomas de humor com o uso de aripiprazol, mas persistência dos sintomas de TDAH. Os sintomas de mania, depressão, desatenção e hiperatividade foram acompanhados ao longo de quatro semanas de tratamento, duas com placebo ou metilfenidato e duas com o tratamento inverso. Resultados: Na investigação da transmissão do gene do BDNF em crianças e adolescentes não foi detectada diferença significativa na transmissão do alelo Val66. Tampouco foi observada diferença significativa nos níveis séricos da proteína do BDNF entre os pacientes com THB em comorbidade com TDAH, quando comparados aos pacientes com TDAH e controles. No estudo cruzado com crianças e adolescentes com THB em comorbidade com TDAH, não houve diferenças entre os grupos com placebo ou estimulantes na resposta ao tratamento nos sintomas de TDAH. Os sintomas de humor mantiveram-se estáveis a despeito do uso de metilfenidato. Conclusões: Os achados quanto ao gene do BDNF não sugerem sua participação na neurobiologia do THB ou no TDAH, ou que devido à herança poligênica característica dos transtornos mentais, sua participação seja pequena. O achado de diferença significativa entre os níveis séricos do BDNF de crianças e adolescentes com THB+TDAH e TDAH indica que esse tema deve ser mais estudado, e, caso seja também encontrado de forma consistente por outros grupos, possa vir a ser utilizado como marcador biológico na diferenciação diagnóstica entre essas condições. No estudo de tratamento da comorbidade entre THB e TDAH, a ausência de resposta ao metilfenidato nos sintomas de TDAH em pacientes que apresentam a comorbidade reforça a evidência de que há pior resposta ao tratamento neste grupo, dado o elevado tamanho de efeito do metilfenidato no tratamento do TDAH em isolado O estudo de fatores biológicos para um melhor entendimento da psicopatologia e conseqüente diferenciação dos transtornos mentais tem extrema relevância porque a identificação destes fatores pode auxiliar na elaboração de tratamentos mais precisos, urgentemente necessários devido às graves conseqüências do THB e do TDAH nas vidas dos pacientes e de suas famílias. A criação de um programa específico para Crianças e Adolescentes com Transtorno Bipolar (ProCAB) e de uma linha de pesquisa com foco na etiologia e tratamento possibilitam uma constante geração de conhecimento nesta área, onde poucos estudos estão disponíveis.

Introduction: Bipolar Disorder (BD) in children and adolescents is associated to devastating developmental deficits. Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), characterized by inattention, hyperactivity, and impulsivity, also promotes significant impairment. Differential diagnosis between both conditions is purely clinical – currently, there are scarce investigations on neurobiological differences. Several studies suggest the participation of the Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF) in these disorders, whose role has not been elucidated in BD and ADHD in children and adolescents. Despite high comorbidity rates between BD and ADHD, worse psychosocial functioning, and worse response to treatment, only two studies addressed treatment response specifically in this group of patients. Objectives: promote advances in understanding the role of BDNF in the psychopathology of BD and ADHD. The treatment of the comorbidity was also studied. Methods: Transmission of the Val66 allele at the BDNF was assessed in children and adolescents with BD and ADHD, as well as the effect of the gene on the serum levels of BDNF protein in both conditions. BDNF serum levels were compared between patients with BD comorbid with ADHD, and ADHD. A crossover clinical trial with stimulants and placebo was performed with children and adolescents preseting BD and comorbid ADHD. Manic, depressive, inatention and hyperactivity symptoms were assessed along a 4-week treatment, 2 weeks in each treatment arm (placebo or stimulants). Results: There was no significant transmission of the Val66 allele at the BDNF gene in children and adolescents with BD or ADHD. A significant difference in BDNF protein serum levels between BD+ADHD when compared to ADHD alone and controls. In the crossover trial with children and adolescents with BD and comorbid ADHD, we did not observe differences between the placebo and stimulant treatment groups in the response of ADHD symptoms. Mood symptoms remained stable despite the use of methylphenidate. Conclusions: our results regarding the BDNF gene do not suggest its participation in the neurobiology of BD or ADHD, or that due to the polygenic characteristic of mental disorders, that this gene confers a only a small risk, undetectable in our sample. The finding of a significant difference in BDNF serum levels between BD comorbid with ADHD, and ADHD alone warrants further investigation, and in case replication studies with larger samples from other groups are positive, BDNF serum levels might be used as a biological marker in the diagnostic difference between these conditions. In the investigation of the treatment of the comorbidity between BD and ADHD, the absence of different responses between placebo and methylphenidate in ADHD symptoms strengthens the evidence that there is a worse response to treatment in this group, given the large effect size of methylphenidate response in the treatment of ADHD alone. The quest for biological markers for a better understanding of the psychopathology and subsequent differentiation of mental disorders is extremely relevant. The identification of these factors may facilitate the creation of more accurate treatment regimens, urgently needed due to the severe developmental consequences of BD and ADHD in the patients’ and families’ lives. In this sense, the creation of a specific outpatient program for children and adolescent BD (ProCAB), a research line with focus on risk factors and treatment, will enable a Constant generation of knowledge in this área, where scarce data is available.