Impacto do efeito placebo na estimulação transcraniana por corrente contínua na fibromialgia : um ensaio clínico randomizado

Abstract

Base teórica: As limitações dos tratamentos farmacológicos para fibromialgia ressaltam a necessidade de alternativas eficazes, como a Estimulação Transcraniana por Corrente Contínua (ETCC), que modula a excitabilidade neuronal e a neuroplasticidade. No entanto, a variabilidade na resposta ao tratamento, influenciada por expectativas e efeito placebo, ainda é pouco compreendida. O efeito placebo, amplamente estudado em intervenções farmacológicas, pode impactar tanto a percepção subjetiva da dor quanto marcadores neurofisiológicos, influenciando os desfechos da ETCC. Desse modo, este estudo busca aprofundar a compreensão da interação entre ETCC, efeito placebo e expectativa no tratamento da fibromialgia, contribuindo para otimizar sua eficácia, aprimorar o desenho de ensaios clínicos e desenvolver abordagens mais personalizadas e baseadas em evidências para o manejo da dor crônica. Objetivos: Investigar o impacto do efeito placebo na aplicação da ETCC, comparando as formas ativa (a-ETCC) e simulada (s-ETCC) sobre o córtex motor primário (M1), na modulação da dor e na funcionalidade ao longo de quatro semanas, considerando a influência do efeito placebo na melhora dos sintomas da fibromialgia. Metodologia: Trata-se de um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, conduzido no Centro de Pesquisa Clínica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brasil, no período entre outubro e dezembro de 2023. Foram incluídas 102 mulheres com diagnóstico de fibromialgia, conforme os critérios do ACR-2016, com idade entre 18 e 65 anos e sintomas persistentes de dor. As participantes foram randomizadas em dois grupos: a-ETCC (n=51) e s-ETCC (n=51). A intervenção consistiu em uma única sessão de ETCC (2 mA, 20 minutos para a-ETCC e 90 segundos para s-ETCC), com eletrodo anódico posicionado sobre o córtex motor primário esquerdo (M1). O desfecho primário foi a interferência da dor, avaliada pelo Multidimension As análises estatísticas incluíram comparações entre grupos, utilizando Modelos Lineares Generalizados (GLM) e Modelos Lineares Mistos (LMM) para os desfechos primários e secundários, ajustando para variáveis de confusão, como sintomas depressivos e nível de escolaridade e o impacto clínico avaliado pelo Número Necessário para Tratar (NNT - Number Needed to Treat). Resultados: A LMM mostrou que a-ETCC reduziu significativamente os escores do MPII em comparação com a s-ETCC, com um risco relativo ((RR) = 0,72; IC 95%: 0,52–0,98) e NNT = 10,73, com 57,7% vs. 42,3% alcançando uma 6 redução ≥30%. A intensidade da dor não diferiu entre os grupos, mas os respondedores ao placebo apresentaram escores mais baixos do que os não respondedores, com um tamanho de efeito ((ES) = 0,6, F = 20,42, P < 0,01). A redução na escala numérica de dor (NPS) foi maior com a-ETCC (44,96%) do que com a s-ETCC (33,09%) (ES = 0,29). Os participantes que acreditavam ter recebido a-ETCC tiveram maior alívio da dor (NNT = 1,27 para redução >30%). As expectativas em relação ao tratamento influenciaram os desfechos, com uma redução ≥30% no MPII em 19% nos que acreditavam vs. 6,9% dos não acreditavam (NNT = 5,03). Conclusão: Esses achados ressaltam a influência do efeito placebo na ETCC para fibromialgia, impulsionada pelas expectativas em relação ao tratamento e pela suscetibilidade individual. Embora uma única sessão de a-tDCS tenha tido um impacto transitório na dor, resultou em uma melhora pequena, mas sustentada, no MPII. Isso destaca a necessidade de refinar os protocolos de pesquisa e otimizar o desenho dos ensaios clínicos que utilizam estimulação elétrica transcraniana, considerando os efeitos relacionados ao placebo na dor e sintomas associados.

Background: The limitations of pharmacological treatments for fibromyalgia highlight the need for effective alternatives, such as Transcranial Direct Current Stimulation (tDCS), which modulates neuronal excitability and neuroplasticity. However, variability in treatment response, influenced by expectations and the placebo effect, remains poorly understood. The placebo effect, widely studied in pharmacological interventions, can impact both the subjective perception of pain and neurophysiological markers, thereby influencing tDCS outcomes. This study aims to deepen the understanding of the interaction between tDCS, the placebo effect, and treatment expectations in fibromyalgia, contributing to optimizing its efficacy, improving clinical trial design, and developing more personalized, evidence-based approaches for chronic pain management. Objectives: To investigate the impact of the placebo effect in tDCS application by comparing active (a-tDCS) and sham (s-tDCS) stimulation in fibromyalgia symptoms. Methods: This was a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial conducted at the Clinical Research Center of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Brazil, between October and December 2023. A total of 102 women diagnosed with fibromyalgia according to the ACR-2016 criteria, aged between 18 and 65 years with persistent pain symptoms, were included. Participants were randomized into two groups: a-tDCS (n=51) and s-tDCS (n=51). The intervention consisted of a single tDCS session (2 mA, 20 minutes for a- tDCS and 90 seconds for s-tDCS), with the anodal electrode positioned over the left primary motor cortex (M1). The primary outcome was pain interference, assessed using the Multidimensional Pain Interference Index (MPII) of the Brief Pain Inventory (BPI), monitored over four weeks. Secondary outcomes included pain intensity (average and worst pain), pain catastrophizing, depressive symptoms, and treatment credibility. Additionally, the effects of placebo response and treatment expectations were analyzed. Statistical analyses included between-group comparisons using Generalized Linear Models (GLM) and Linear Mixed Models (LMM) for primary and secondary outcomes, adjusting for confounding variables such as depressive symptoms and education level. The clinical impact was assessed using the Number Needed to Treat (NNT) and effect size. Results: LMM analysis showed a-tDCS significantly reduced MPII scores compared to s-tDCS with relative risk ((RR) = 0.72; 95% CI: 0.52–0.98), and number needed to treat ((NNT) = 10.73), with 57.7% vs. 42.3% achieving ≥30% reduction. Pain severity did not differ between groups, but placebo responders had lower scores than non-responders with an effect size ((ES) = 0.6, F = 20.42, P < 0.01). Numerical pain 8 scale (NPS) reduction was greater with a-tDCS (44.96%) than s-tDCS (33.09%) (ES = 0.29). Participants who believed they received a-tDCS had greater pain relief (NNT = 1.27 for >30% reduction). Treatment expectations influenced outcomes, with ≥30% MPII reduction in 19% of believers vs. 6.9% of non-believers (NNT = 5.03). Conclusion: These findings underscore the placebo effect's influence on tDCS for fibromyalgia, driven by treatment expectations and individual susceptibility. While a single a-tDCS session had a transient impact on pain, it led to a small but sustained improvement in MPII. This highlights the need to refine research protocols and optimize trial designs using transcranial electrical stimulation to account for placebo- related effects on pain and associated symptoms.