Balão endovascular na cirurgia conservadora para espectro da placenta acreta

Abstract

Introdução: O espectro da placenta acreta (EPA), também conhecido como placenta morbidamente invasiva, caracteriza-se por uma aderência anormal da placenta ao endométrio. Essa condição leva a um aumento significativo da morbimortalidade materna e fetal. A incidência de EPA vem aumentando, estando relacionada ao aumento das taxas de cesariana no Brasil. O manejo dessa condição deve ser realizado em centros de referência e com experiência em acretismo. Na maioria dos casos de EPA, opta-se pela cesariana com histerectomia, deixando-se a placenta in situ. No entanto, o tratamento conservador é uma alternativa em casos selecionados, nos quais existe o desejo de preservar a fertilidade. Dentre as medidas adjuvantes que podem ajudar os casos de EPA, a cateterização com balão endovascular das artérias hipogástricas é uma delas e pode auxiliar nesse manejo. Objetivo: Avaliar a eficácia do uso de balão endovascular em artérias hipogástricas na redução do sangramento intraoperatório durante o manejo conservador de EPA. Materiais e métodos: Foram avaliados todos os casos de EPA com manejo conservador atendidos por uma mesma equipe multidisciplinar especializada em acretismo entre os anos de 2016 e 2023, do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) ou no Hospital Moinhos de Vento (HMV). Foram analisadas as principais características maternas, bem como os desfechos maternos pós-cirúrgicos. Resultados: O estudo envolveu 47 mulheres com espectro de acretismo placentário (EPA) com planejamento de cirurgia conservadora e manejadas por uma equipe multidisciplinar em dois hospitais de alta complexidade localizados no Sul do Brasil. A média de idade foi de 36,5 anos, com média de três gestações anteriores; 97,9% haviam feito pelo menos uma cesariana, 44,7% tinham histórico de aborto e 23,4% passaram por curetagem. Ainda, 74,5% das mulheres tinham duas ou mais cesarianas anteriores e 42,6% apresentavam placenta prévia. A idade gestacional na interrupção ocorreu em média com 35 semanas, e o balão arterial foi utilizado em 42,6% dos casos como medida adjuvante. Observou-se que as mulheres que usaram o balão apresentaram maior número de cesáreas anteriores e maior tempo de internação pós-operatória (mediana de 6 dias) em comparação ao grupo sem balão (mediana de 4 dias). Não houve diferença no volume total de sangramento no grupo que utilizou balão arterial, nem em sua classificação (normal, moderado e severo). Entre as 20 mulheres que fizeram uso do balão, 14 tiveram sangramento normal, 5 moderados e apenas uma teve sangramento severo. Não houve diferença significativa na necessidade de transfusão entre os grupos (42,8% usaram balão arterial e 56,3% não usaram, p=1,000). No entanto, o tempo de internação pós-operatória foi maior nas mulheres que utilizaram o balão [6,00 dias (5,25-8,00)] em comparação com as que não o utilizaram [4,00 dias (3,00-7,00), p=0,014]. Não foram observadas complicações maternas associadas diretamente ao uso do balão arterial. Conclusões: Conclui-se que o uso de balão endovascular nas artérias hipogástricas não reduz o volume de sangramento e o número de transfusões no manejo conservador do EPA em cirurgias eletivas e planejadas por equipe multidisciplinar experiente. Porém, o procedimento esteve associado a um tempo de internação prolongado e maior admissão na Unidade Intensiva de Terapia (UTI), refletindo a gravidade dos casos, o que ressalta a importância de uma seleção criteriosa e individualizada para o uso dessa intervenção.

Introduction: The placenta accreta spectrum (PAS), or morbidly invasive placenta, is characterized by the abnormal adherence of the placenta. This condition leads to a significant increase in maternal and fetal morbidity and mortality. The incidence of PAS has been increasing, correlated with rising cesarean section rates in Brazil. Management should take place in referral centers with expertise in accreta cases. In most cases, a planned cesarean section with hysterectomy, leaving the placenta in situ, is performed. Conservative treatment is possible in selected cases where fertility preservation is desired. Endovascular balloon catheterization of the hypogastric arteries is one of the adjunctive measures that can aid in the management of PAS. Objectives: To evaluate the effectiveness of endovascular balloon use in hypogastric arteries in reducing intraoperative bleeding during conservative PAS management. Materials and Methods: All cases of PAS managed conservatively and treated by the same multidisciplinary team specialized in accreta between 2016 and 2023 at Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) or Hospital Moinhos de Vento (HMV) were evaluated. The main maternal characteristics were analyzed, as well as maternal postoperative outcomes. Results: The study involved 47 women with PAS planning for conservative surgery, managed by a multidisciplinary team in two high-complexity hospitals in Brazil. The mean age was 36.5 years, with an average of three previous pregnancies; 97.9% had undergone at least one cesarean, 44.7% had a history of abortion, and 23.4% had undergone curettage. Additionally, 74.5% of the women had two or more previous cesareans, and 42.6% presented with placenta previa. The gestational age at termination averaged 35 weeks, and the arterial balloon was used as an adjunctive measure in 42.6% of cases. It was observed that women who used the balloon had a higher number of previous cesareans, and a longer postoperative hospital stay (median of 6 days) compared to the group without the balloon (median of 4 days). There was no difference in total bleeding volume or its classification (normal, moderate, and severe) in the group using arterial balloons. Among the 20 women who used the balloon, 14 had normal bleeding, 5 had moderate bleeding, and only one had severe bleeding. There was no significant difference in the need for transfusion between groups (42.8% in the balloon group and 56.3% in the non-balloon group, p=1.000). There was no significant difference in the need for transfusion between the groups (42.8% used an arterial balloon, and 56.3% did not, p=1.000). However, the postoperative hospital stay was longer for women who used the balloon [6.00 days (5.25-8.00)] compared to those who did not [4.00 days (3.00-7.00), p=0.014]. No maternal complications directly associated with the use of the arterial balloon were observed. Conclusions: The use of endovascular balloons in the hypogastric arteries does not reduce bleeding volume or the need for transfusions in the conservative management of PAS during elective and planned surgeries by an experienced multidisciplinary team. However, the procedure was associated with a prolonged hospital stay and higher ICU admissions, reflecting the severity of the cases, underscoring the importance of careful and individualized selection for the use of this intervention.