Avaliação do comprometimento do sistema nervoso central em pacientes portadores de linfoma difuso de grandes células B : perfil epidemiológico e fatores associados em uma coorte retrospectiva unicêntrica de pacientes atendidos no sistema público de saúde

Abstract

O acometimento de sistema nervoso central (SNC) por Linfoma Difuso de Grandes Células B (LDGCB) é um evento com alta mortalidade muito alta. Apesar de ser considerado raro, a ocorrência em grupos de alto risco chega a até 10% dos pacientes em alguns estudos. Portanto, identificar os pacientes com fatores de risco para esse acometimento pode indicar a necessidade de avaliação de SNC e até a realização de terapias profiláticas. Fatores de risco clínicos fáceis de utilização são avaliados no CNS - International Prognostic Index for Diffuse Large B-Cell Lymphoma (CNS-IPI) para calcular a probabilidade de progressão em SNC do LDGBC e identificar pacientes que, talvez, poderiam se beneficiar da intensificação de terapia voltada ao SNC para evitar essa evolução desfavorável. O Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) é um centro de referência para o tratamento de pacientes hematológicos no Sistema Único de Saúde (SUS). O conhecimento dos desfechos da prática do tratamento desse centro é necessário para conhecer e melhorar terapias tanto na própria instituição quanto no SUS. Foi realizado uma coorte retrospectiva com dados secundários coletados em prontuários eletrônicos. Foram incluídos para análise todos os pacientes com diagnóstico de LDGCB com idade superior a 18 anos ao diagnóstico que realizou tratamento pelo SUS no HCPA até dezembro de 2021. Foram excluídos os pacientes com LDGCB transformados de linfomas indolentes que já haviam sido tratados previamente, LDGCB primário de SNC e pacientes com dados incompletos no prontuário. Foram incluídos na análise 383 pacientes. Desses, 3,7% já tinham acometimento do SNC ao diagnóstico e 3,4% apresentaram progressão da doença no SNC no curso do seu tratamento. A maioria dos pacientes eram homens com a mediana de idade ao diagnóstico de 59 anos. Foi encontrado uma alta frequência de desidrogenase láctica (LDH) elevada (70,8%), Ann Arbor III ou IV (65,5%) e presença de sintomas B (64,2%). O score prognóstico CNS-IPI classificou a maior parte dos pacientes do estudo como risco intermediário. A taxa de acometimento de SNC, seja inicial ou por progressão, no estrato do CNS-IPI de alto-risco foi 14,4%. Entre os pacientes com acometimento de SNC ao diagnóstico, 64,3% dos pacientes eram CNS-IPI de alto risco e entre aqueles que progrediram em SNC, essa taxa foi de 30,8%. 6 Apenas 103 pacientes tiveram seu SNC avaliado, sendo a maioria classificado como risco intermediário pelo CNS-IPI. Dos pacientes de alto risco, apenas 37,7% tiveram o acometimento do SNC avaliado pelas equipes assistentes. Dos 9 pacientes considerados de alto risco que receberam profilaxia de SNC, nenhum apresentou evolução para SNC. Já entre os pacientes com alto risco pelo CNS-IPI que não foram submetidos a profilaxia de SNC, a recaída foi de 5,6%. A modalidade de profilaxia optada em sua maioria foi a quimioterapia intratecal. A sobrevida global dos pacientes foi de 157 meses, sendo menor nos pacientes com algum tipo de acometimento de SNC. A taxa de sobrevida global foi diferente conforme a estratificação do CNS-IPI. A população atendida no âmbito do SUS tem diagnóstico com doença mais avançada e com critérios de pior prognóstico. Isso acarreta uma exposição ao risco de progressão no CNS antes mesmo do início da terapia quimioterápica. Apesar de ser centro de referência, o HCPA tem baixa taxa de avaliação de risco de acometimento de SNC, mostrando a necessidade da instituição de um protocolo institucional de terapia do LDGCB. A mortalidade desse evento é muito alta, sendo uma necessidade não atingida. Portanto, a definição de estratégias que considerem a população brasileira atendida pelo SUS é imprescindível.

Involvement of the central nervous system (CNS) by Diffuse Large B-Cell Lymphoma (DLBCL) is an event with very high mortality. Despite being considered rare, its occurrence in high-risk groups reaches up to 10% of patients in some studies. Therefore, identifying patients with risk factors for this condition may indicate the need for CNS assessment and even prophylactic therapy. Simple clinical risk factors are assessed in the CNS - International Prognostic Index for Diffuse Large B-Cell Lymphoma (CNS-IPI) to calculate the probability of progression in CNS of DLBCL and identify patients who perhaps could benefit from intensification of therapy directed to the CNS to avoid this unfavorable evolution. The Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) is a reference center for the treatment of hematological patients in the Brazilian Unified Health System (UHS). Knowledge of the treatment offered at this center is necessary to understand and improve therapies both in the institution itself and in the UHS. A retrospective cohort was carried out with secondary data found in electronic medical records. Patients diagnosed with DLBCL who were over 18 years of age at diagnosis and who underwent treatment through the UHS at HCPA until December 2021 were included for analysis. Patients with DLBCL transformed from indolent lymphomas that had already been treated previously, primary DLBCL from CNS and patients with incomplete data in the medical record were excluded. 383 patients were included in the analysis. Of these, 3.7% already had CNS involvement at diagnosis and 3.4% showed progression of the disease in the CNS during the course of their treatment. The majority of patients were men with a median age at diagnosis of 59 years. A high frequency of elevated lactate dehydrogenase (LDH) (70.8%), Ann Arbor III or IV (65.5%) and presence of B symptoms (64.2%) was found. The CNS-IPI prognostic score classified most patients in the study as intermediate risk. The rate of CNS involvement, whether initial or through progression, by the high-risk CNS-IPI classification was 14,4%. Among patients with CNS follow-up at diagnosis, 64.3% of patients were high-risk CNS-IPI and among those who progressed to CNS, this rate was 30.8%. Only 103 patients had their CNS assessed, the majority of which were classified as intermediate risk by the CNS-IPI. Of the high-risk patients, only 37.7% were evaluated in the CNS by the assistant teams. Of the 9 patients considered high 8 risk who received CNS prophylaxis, none progressed to CNS. Among patients at high risk according to CNS-IPI who did not undergo CNS prophylaxis, relapse rate was 5.6%. Most of the prophylaxis modality chosen was intrathecal chemotherapy. The overall survival of patients was 175 months, being lower in patients with some type of CNS involvement. The overall survival rate was different depending on the CNS-IPI stratification. The population served under the UHS has a more advanced disease diagnosis and worse prognosis criteria. This leads to exposure to the risk of progression in the CNS even before the start of chemotherapy therapy. Despite being a reference center, the HCPA has low risk assessment rates for CNS care, showing the need to establish an institutional LDGCB therapy protocol. Mortality from this event is very high, making it a need that has not been met. Therefore, the definition of strategies that consider the Brazilian population served by the UHS is essential.