Testing data-driven thresholds for irritabilitity in adolescents and young adults

Abstract

Justification: Irritability is the propensity to experience anger relative to peers. It is a common trait that affects children, adolescents and adults, presenting several adverse outcomes through the lifespan. Disruptive Mood Dysregulation Disorder (DMDD) is a novel diagnosis designed to classify children with severe and chronic manifestations of irritable mood and temper outbursts in childhood. The DMDD diagnosis was constructed from clinical descriptions, with very little empirical support for its operationalization in the Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders, 5th edition (DSM-5). Objective: In this thesis, we explored new data-driven and clinically oriented operationalized criteria for DMDD diagnosis in pre-adolescents/early adolescents and also in young adults. Method: The clinical threshold was assessed in three stages: symptomatic, syndromic and clinical operationalization. The symptomatic threshold identified the response category in each “Development and Well-Being Behavior Assessment (DAWBA) item which separates normative misbehavior from a clinical indicator. The syndromic threshold identified the number of irritable mood and outbursts needed to capture pre-adolescents/early adolescents with high symptom levels. Clinical operationalization compared the impact of AND/OR rules for combining irritable mood and outbursts on impairment and levels of psychopathology. Results: First, we used data from 3,562 pre-adolescents/early adolescents from the 2004 Pelotas Birth Cohort with the DAWBA. We found out that most irritable mood items were normative in their lowest response categories and clinically significant in their highest response categories. For outbursts some indicated a symptom even when present at only a mild level, while others did not indicate symptoms at any level. At the syndromic level, a combination of 2 out of 7 irritable mood and 3 out of 8 outburst indicators accurately captured a cluster of individuals with high level of symptoms. Analysis combining irritable mood and outbursts delineated non-overlapping aspects of DMDD, providing support for the OR rule in clinical operationalization. The best DMDD criteria resulted in a prevalence of 3%. Second, we expanded the same methodology to investigate irritability in 1705 adolescents and young adults from the 3rd wave of the Brazilian High-Risk Cohort Study for Mental Conditions. Measurement invariance analysis showed that thresholds for measuring irritability symptoms change between adolescence and adulthood, therefore requiring distinct operational strategies. Symptomatic threshold analyses showed that irritable mood items were considered problem indicators in their highest response category for both age groups. For outbursts, some results suggested a symptom to be significant even at mild levels, while other results found no evidence of clinical significance at any level, with some differences between age groups. At the syndromic level, a combination of 3 out of 8 symptoms of irritable mood and 1 out of 10 symptoms of outbursts accurately captured a cluster of individuals with high level of symptoms in the adolescent group; in young adults 1 out of 8 symptoms of irritable mood and 1 out of 9 symptoms of outbursts are required. Analysis combining irritable mood and outbursts delineated non-overlapping aspects of DMDD. We also presented the prevalence rates for the combination of distinct DMDD diagnostic rules and show a developmental follow-back analysis and experience momentary assessment. Discussion: In summary, this thesis advances in the construction of data-driven and clinically oriented criteria to classify youths and young adults with impairing levels of irritability that might require specialized clinical attention.

Justificativa: A irritabilidade é definida como uma propensão a sentir raiva em relação aos pares. É um traço comum que afeta crianças, adolescentes e adultos, apresentando diversos desfechos adversos ao longo da vida. O Transtorno Disruptivo da Desregulação do Humor (TDDH) é um novo diagnóstico que fora desenvolvido para classificar as crianças com manifestações crônicas e graves de humor irritado e crises de raiva na infância. Este diagnóstico fora construído a partir de descrições clínicas, com pouco suporte empírico para sua operacionalização no Manual Diagnóstico e Estatístico para Transtornos Mentais, 5ª edição (DSM-5). Objetivo: Nesta tese exploramos novos critérios operacionalizados baseados em dados (coleta e análise de informações) e orientados clinicamente para o diagnóstico do TDDH em pré-adolescentes, adolescentes e também em adultos jovens. Método: O limiar clínico foi avaliado em três etapas: operacionalização sintomática, sindrômica e clínica. A operacionalização sintomática identificou a categoria de resposta de cada item do questionário “DAWBA” que separa um mau comportamento normativo de um indicador clínico (ou seja, sintoma). A operacionalização sindrômica identificou o número de itens de humor irritado e de crises de raiva que são necessários para identificar grupos de pré-adolescentes com altos níveis de sintomas. A operacionalização clínica comparou o impacto das regras E/OU para combinar humor irritado e crises de raiva nos níveis de prejuízo clínico e de psicopatologia. Resultados: Primeiramente, utilizamos dados do questionário “DAWBA” de 3.562 pré-adolescentes da “Coorte de Nascimentos de Pelotas”, 2004. Na operacionalização sintomática, identificamos que a maioria dos itens de humor irritados são normativos em suas categorias de resposta mais baixas e clinicamente significativos em suas categorias de resposta mais altas. Referente as crises de raiva, alguns itens foram indicativos de sintoma mesmo quando presentes apenas em um nível moderado, enquanto outros não indicaram sintomas em nenhum nível. Na operacionalização sindrômica, uma combinação de 2 de 7 indicadores de humor irritado e de 3 de 8 indicadores de crise de raiva capturaram com precisão um grupo de indivíduos com alto nível de sintomas. A análise da combinação de humor irritado e crises de raiva demonstrou aspectos não sobrepostos destas dimensões do TDDH, fornecendo suporte para a regra ‘OU’ (ou humor irritado OU crises de raiva) na operacionalização clínica. Nosso melhor critério para TDDH, estatisticamente construído, resultou em uma prevalência de 3% para este diagnóstico. Após, expandimos a mesma metodologia para investigar a irritabilidade em 1.705 adolescentes e adultos jovens da 3ª onda do Estudo Brasileiro chamado “Coorte de Alto Risco para Transtornos Mentais”. A análise de invariância demonstrou que os limiares para medir os sintomas de irritabilidade variam entre a adolescência e a idade adulta, exigindo, portanto, estratégias operacionais distintas para estas faixas etárias. Na operacionalização sintomática, os itens de humor irritadol foram considerados indicadores de problemas em sua categoria de resposta mais alta para ambos os grupos de idade. Para as crises de raiva, alguns itens foram considerados indicadores de problema mesmo nas categorias de resposta mais leves, enquanto outros não foram indicadores de problema em qualquer nível de resposta, com algumas diferenças entre os grupos de idade. Na operacionalização sindrômica, uma combinação de 3 de 8 sintomas de humor irritado e 1 de 10 sintomas de crises de raiva capturou com precisão um grupo de indivíduos com alto nível de sintomas no grupo de adolescentes; em adultos jovens, foram necessários 1 de 8 sintomas de humor irritado e 1 de 9 sintomas de crises de raiva. A análise da combinação de humor irritado e crises de raiva também demonstrou aspectos não sobrepostos destas dimensões do TDDH, fornecendo suporte para a regra ‘OU’ (ou humor irritado OU crises de raiva) na operacionalização clínica. Ao final, apresentamos as taxas de prevalência para 7 as combinações de distintas regras diagnósticas para nossas propostas diagnósticas para TDDH. Realizamos também uma análise de sintomas de irritabilidade retrospectiva e uma avaliação momentânea de sintomas usando os participantes da mesma coorte. Discussão: Em resumo, esta tese avança na construção de critérios baseados em evidencia e orientados para classificar clinicamente jovens e adultos com níveis prejudiciais de irritabilidade que possam necessitar de atenção clínica especializada.