O que tornou o mais médicos possível? : análise da entrada na agenda governamental e da formulação do programa mais médicos

Abstract

O objetivo desta tese é analisar quais foram os atores que participaram do processo que conduziu à inserção na agenda governamental da questão (issue) das insuficiências na oferta e formação de médicos para o SUS e da adoção do Programa Mais Médicos (PMM) como solução. Buscou-se responder, também, qual o formato do PMM e por que ele foi formulado com esse formato e não outro? Quais atores, ideias e instituições influenciaram no seu processo de formulação? E por que algo similar ao PMM não aconteceu antes de 2013? Para isso, analisaram-se problemas e soluções relacionados à questão das insuficiências na oferta e formação de médicos desde os anos 1950 até a criação do PMM, com maior ênfase a partir do Governo Lula. Foram realizadas análises bibliográfica e documental e entrevistas semiestruturadas com dirigentes governamentais, do período de 2003 a 2018, e utilizados referenciais teóricos da Sociologia e do campo de Análise de Políticas Públicas, tendo como abordagem base o Neoinstitucionalismo Histórico, mas também as teorias da Mudança Institucional Gradual e dos Múltiplos Fluxos. Analisou-se, em cada período, o espaço mesossocial de modo integrado, compreendendo as interações entre os chamados fatores causais das políticas públicas, a saber, os processos macrossociais, os arranjos institucionais, a ação de atores individuais e coletivos e suas ideias. Verificou-se que esses atores tinham ideias, baseadas em interesses e crenças, sobre a questão, defendiam diferentes propostas para sua solução e atuaram em uma situação conjuntural influenciada por legados institucionais e ideacionais de como essa questão foi enfrentada nos anos anteriores. Destaca-se, dentre os principais achados do estudo, a compreensão integrada da formação da agenda e a formulação das políticas de regulação, formação e provimento no período de 2003 a 2013, tanto das implementadas quanto das descartadas, incluindo o reconhecimento de fatores que impediram que soluções como o PMM fossem implementadas antes de 2013. Também destaca-se a análise de como o posicionamento de novos atores na direção do governo federal, a evolução histórica da insuficiência de médicos e suas consequências, bem como o aumento da importância dada a ela pelos atores sociais contribuíram para a inclusão do PMM na agenda governamental um ano antes de ele ser lançado; como legados históricos, a superação de certos constrangimentos institucionais e a ação de empreendedores de política influenciaram sua formulação e atuaram para sua viabilização; como a situação conjuntural de 2013, caracterizada pela posse dos novos prefeitos, pelas chamadas Jornadas de Junho e pela aproximação das eleições de 2014 provocaram a decisão de implementação do PMM, mesmo contra a posição das entidades médicas; e, finalmente, como a ação desses Empreendedores do PMM, a mudança da opinião pública e um conjunto determinado de fatores conjunturais possibilitaram que, da Medida Provisória à Lei, o PMM ampliasse seu escopo aproximandose mais dos princípios defendidos pela Comunidade de Políticas Movimento Sanitário. Com isso, a tese contesta a explicação de parte importante da literatura para a qual o PMM foi uma solução construída às pressas, para enfrentar um problema antigo, em resposta às manifestações de rua de 2013.

The objective of this thesis is to analyze which actors participated in the process that led to the insertion in the governmental agenda of the issue of insufficiencies in the supply and training of doctors for SUS and the adoption of the Mais Médicos Program (PMM) as a solution. Did it also try to answer which the PMM format is and why it was formulated with this format and not another? Which actors, ideas and institutions influenced your formulation process? And why didn't something similar to PMM happen before 2013? For this, problems and solutions related to the issue of insufficiencies in the supply and training of doctors were analyzed from the 1950s until the creation of the PMM, with greater emphasis from the Lula government. Bibliographic and documentary analyzes and semi-structured interviews were conducted with government officials, from the period 2003 to 2018, and theoretical references from Sociology and from the field of Public Policy Analysis were used, having as a base approach the Historical Neoinstitutionalism, but also the theories of Gradual Institutional Change and Multiple Streams. It was analyzed in each period the mesosocial space in an integrated manner, comprising the interactions between the so-called causal factors of public policies, namely, the macro-social processes, institutional arrangements, the action of individual and collective actors and their ideas. It was found that these actors had ideas, based on interests and beliefs, about the issue, defended different proposals for its solution and acted in a conjunctural situation influenced by institutional and ideational legacies of how this issue was faced in previous years. Among the main findings of the study, we highlight the integrated understanding of the formation of the agenda and formulation of regulation, training and provision policies in the period from 2003 to 2013, both implemented and discarded, including the recognition of factors that prevented solutions how the PMM were implemented before 2013. Also the analysis of how the positioning of new actors in the direction of the federal government, the historical evolution of the insufficiency of doctors and its consequences, as well as the increasing importance given to it by the social actors, contributed to the inclusion of the PMM in the governmental agenda, year before it was released; as historical legacies, the overcoming of certain institutional constraints and the action of policy entrepreneurs influenced its formulation and acted for its viability; how the conjuncture situation of 2013, characterized by the inauguration of the new mayors, the June Journeys and the approaching of the 2014 elections, provoked the decision to implement the PMM, even against the position of medical entities; and, finally, as the action of these PMM Entrepreneurs, the change of public opinion and a determined set of conjunctural factors enabled the PMM to expand its scope from the Provisional Measure to the Law, getting closer to the principles defended by the Policy Community Sanitary Movement. Thus, the thesis challenges the explanation of an important part of the literature for which the PMM was a solution built in a hurry, to face an old problem, in response to the 2013 street demonstrations.