Metodologia para ajuste de indicadores de descfechos hospitalares por risco prévio do paciente

Abstract

A prática assistencial deve ser apoiada por sistemas de informação clínica adequados, completos e disponíveis, que garantam a segurança do paciente através do suporte à tomada de decisão diagnóstica e terapêutica, com o objetivo de prevenir eventos e desfechos adversos, corrigir rumos e obter dados e indicadores que permitam medir, avaliar e comparar o grau da qualidade assistencial oferecida à população-alvo. Vários estudos demonstram que as medidas de desfecho da prática assistencial devem ser ajustadas pela gravidade do caso ou por condições próprias do paciente, em um processo conhecido como “ajuste por risco”. O ajuste por risco (ou padronização por severidade) visa a minimizar a influência confundidora de potenciais fatores de risco inerentes ao paciente e/ou a sua patologia, permitindo assim a comparação da qualidade da assistência, ajustando os desfechos encontrados para o risco prévio do paciente. Inúmeros estudos têm sido publicados, propondo modelos de ajuste de risco para diferentes desfechos de pacientes, mas esta metodologia ainda não está difundida no Brasil. As razões para isso podem ser a falta de conhecimento da metodologia adequada ou a reduzida disponibilidade de bases de dados clínicas adequadas a este tipo de análise. O objetivo desta tese é o de propor, testar e validar uma metodologia para ajuste de risco de desfechos hospitalares a partir de dados de prontuário eletrônico de pacientes do HCPA. A metodologia sugerida foi testada em uma amostra de dados de pacientes do HCPA visando definir um modelo de risco para óbito após realização de laparotomia exploradora e validada em outra amostra de pacientes do mesmo hospital. A tese é composta pela revisão da literatura realizada e por dois artigos que descrevem a metodologia proposta e os resultados de sua aplicação na definição de um índice de risco para mortalidade cirúrgica. A metodologia mostrou-se adequada para seu propósito e permitiu o desenvolvimento de um índice de risco para mortalidade cirúrgica que foi validado na amostra de teste com excelentes resultados. A discriminação do modelo, medida pela área sob a curva ROC, foi de 0,89 na coorte de derivação e de 0,90 na coorte de validação. O projeto permitiu também demonstrar a adequação do prontuário eletrônico de pacientes do HCPA a este propósito, em termos de completude, acurácia e fidedignidade das informações, além do fácil acesso aos dados.

Health information systems should provide the data and information required for effective health care delivery. On an individual patient level, the data and information should support diagnostic and therapeutic decision-making that assures patient safety by allowing the decision maker to predict adverse outcomes and correct a course of treatment accordingly. On an population level, the information system should produce process indicators that allow institutions to monitor and compare the quality of their health care processes. Various studies have shown that the values of healh care outcome indicators must be adjusted according to case severity and patient condition, a process known as risk adjustment. The process is an attempt to minimize inter-patient outcome variation by making adjustments for differences in the patients' clinical states that are known to influence process outcomes. Such adjustments allow more meaningful interpretation of indicator data across time, for the purpose of process quality monitoring within a population, and allow valid comparison between populations. Much work has been published in which risk adjustment models for different patient outcomes have been proposed; however, such models are not widely used in Brazil. This may be due to a lack of expertise in the area of risk modelling or simply the absence of the clinical data bases required to do the modelling. Whatever the reason, he work described herein is an attempt to correct this situation. The objective of this research was to propose, test and validade a risk assessment model that would allow outcomes based process indicators to be adjusted according to the individual patient risk based on data readily available in the patient record. The model was developed using data on 450 adult exploratory laparotomy patients admitted to the Hospital de Clínicas de Porto Alegre between February of 2000 and January of 2003 using surgical process related mortality as the outcome indicator. The model was validated using a sample of 251 patients at the same hospital. The thesis is composed of a literature review and two articles: one describing the model development process and the other reporting the results of testing and validating the model on a hospital population using surgical mortality as the process outcome indicator. The study shows that it is possible to develop a risk assessment model, based on data readily available in the patient record, appropriate for making risk adjustments to process outcome indicators. Further, the study demonstrated the quality of the content, in terms of accessibility, completeness and data fidelity, of the hospital's electronic patient record.