Ablação de fibrilação atrial : eficácia entre técnicas com cateter de radiofrequência, repercussões na insuficiência cardíaca e preditores de recorrência do registro SBR-AF

Abstract

Introdução: A fibrilação atrial (FA) é a taquiarritmia sustentada mais prevalente, podendo ser paroxística, persistente, ou persistente de longa duração. O controle de ritmo apresenta melhores resultados clínicos e pode ser realizado com medicamentos de uso contínuo ou por meio de um procedimento eletivo de ablação, que visa isolar as veias pulmonares (VPs) e restabelecer o ritmo sinusal sem a necessidade de medicamentos. Dados sobre a segurança e a eficácia da ablação de FA na América Latina são escassos. Objetivos: Estruturamos um registro multicêntrico prospectivo dedicado a avaliar desfechos relacionados à ablação de FA no Brasil, e realizamos análises sistemáticas dos dados existentes sobre o procedimento na população com insuficiência cardíaca (IC) e nas formas não-paroxísticas de FA. Métodos: O Estudo I é um registro multicêntrico prospectivo que incluiu 1.043 pacientes submetidos à uma primeira ablação de FA no Brasil. O Estudo II é uma revisão sistemática e meta-análise de ensaios clínicos randomizados (ECRs) que incluiu 1.055 pacientes com FA e IC, dos quais 50,2% foram submetidos à ablação. O Estudo III é uma revisão sistemática e meta-análise de ECRs que incluiu 1.104 pacientes com FA persistente, submetidos à ablação com isolamento das VPs versus isolamento das VPs associado à ablação da parede posterior do átrio esquerdo. Resultados: O Estudo I demonstrou que, com uma mediana de acompanhamento de 1,4 (1,0 - 3,4) anos, 78,6% dos pacientes permaneceram livres de recorrência de taquiarritmia atrial após a primeira ablação de FA em centros brasileiros. Os preditores independentes de recorrência foram características de pacientes em estágios mais avançados da doença (maiores diâmetros do átrio esquerdo, FA persistente de base e escores EHRA de sintomas de FA avançados). A taxa de complicações foi de 2,1%, e não houve óbito relacionado ao procedimento. O Estudo II demonstrou, nas análises combinadas de 6 ECRs que incluíram pacientes com FA e IC, que os pacientes randomizados para ablação apresentaram menor razão de risco para morte cardiovascular, hospitalização por IC, menor carga de arritmia e melhora na fração de ejeção e na qualidade de vida em comparação ao controle de ritmo com fármacos. Não houve diferença significativa em eventos adversos graves entre os grupos (p=0,14). O Estudo III demonstrou que, em uma análise combinada de 8 ECRs em pacientes com FA persistente, a ablação complementar da parede posterior do átrio esquerdo reduziu a recorrência de taquiarritmias atriais em comparação aos pacientes que receberam apenas o isolamento das VPs. Uma meta-regressão demonstrou que o fator de maior impacto para a recorrência após a ablação foi o tempo de diagnóstico da FA até o procedimento índice (p<0,01). Conclusões: Este registro multicêntrico prospectivo de centros brasileiros demonstrou que a ablação de FA é um procedimento com baixa taxa de complicações e eficácia semelhante à dos ECRs e registros de países de alta renda. Preditores independentes de recorrência são característicos de pacientes em estágios avançados da FA. O maior benefício clínico para o paciente com FA está associado ao controle de ritmo com ablação realizada o mais precocemente possível. O benefício clínico se estende à população com IC concomitante, sem aumento na taxa de eventos adversos graves. Em pacientes com FA não-paroxística, associar a ablação da parede posterior do átrio esquerdo ao isolamento das VPs aumentou a eficácia do procedimento.

Introduction: Atrial fibrillation (AF) is the most prevalent sustained tachyarrhythmia, and may present in paroxysmal, persistent, or long-standing persistent forms. Rhythm control shows better clinical outcomes and can be achieved with continuous-use medications or through an elective ablation procedure aimed at isolating the pulmonary veins (PVI) and restoring sinus rhythm without the need for medications. Data on the safety and efficacy of AF ablation in Latin America are scarce. Objectives: Our aim was to build a prospective multicenter registry dedicated to evaluating outcomes related to AF ablation in Brazil, as well as to conduct a systematic analysis of existing data on ablation outcomes in patients with heart failure (HF) and in non-paroxysmal forms of AF. Methods: Study I is a prospective multicenter registry that included 1,043 patients undergoing a first AF ablation in Brazil. Study II is a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) that included 1,055 patients with AF and HF, of whom 50.2% underwent ablation. Study III is a systematic review and meta-analysis of RCTs that included 1,104 patients with persistent AF, who underwent ablation with PVI versus PVI combined with posterior wall ablation of the left atrium. Results: Study I demonstrated with a median follow-up of 1.4 (1.0 - 3.4) years, that 78.6% of patients remained free from atrial tachyarrhythmia (ATA) recurrence after the first AF ablation in Brazil. Independent predictors of recurrence were characteristics of patients in more advanced stages of AF (larger left atrial diameters, baseline persistent AF, and high EHRA scores of AF symptoms). The complication rate was 2.1%, with no procedure-related deaths. Study II in the pooled analysis of 6 RCTs that included patients with AF and HF, showed that patients randomized to ablation had a lower risk ratio for cardiovascular death, HF hospitalization, lower arrhythmia burden, improved ejection fraction and quality of life compared to rhythm control with medical therapy alone. There was no significant difference in serious adverse events between the groups (p=0.14). Study III showed in a pooled analysis of 8 RCTs in patients with persistent AF, additional ablation of the left atrial posterior wall reduced the recurrence of ATA compared to patients who received only PVI. A meta-regression demonstrated that the most significant factor for recurrence was AF duration prior to index procedure (p<0.01). Conclusions: This prospective multicenter registry of Brazilian centers demonstrated that AF ablation is a procedure with a low complication rate and efficacy similar to RCTs and registries from high-income countries. Independent predictors of recurrence are characteristic of patients in advanced stages of AF. The greatest clinical benefit for AF patients is associated with early rhythm control through ablation. The clinical benefit extends to the population with concomitant HF, without an increase in the rate of serious adverse events. In patients with non-paroxysmal AF, adding posterior wall ablation of the left atrium to PVI increased the procedure's efficacy.