Avaliação prospectiva das biopsias renais protocolares em receptores de transplante renal com alto risco imunológico

Abstract

Base Teórica: A biopsia renal protocolar (BRP) é utilizada para detecção de alterações histopatológicas subclínicas do enxerto renal. Atualmente, com o avanço nas terapias imunossupressoras, a utilidade das BRP é questionada. Objetivos: Avaliar se a realização de biópsias renais protocolares, no 3º mês pós-transplante, em pacientes considerados como de alto risco imunológico para perda do enxerto, levam a condutas que possam proporcionar melhora na função e na sobrevida dos rins transplantados neste grupo de pacientes. Métodos: Estudo longitudinal, prospectivo e controlado, executado na Unidade de Transplante Renal do Serviço de Nefrologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, tendo o suporte do Serviço de Imunologia e do Serviço de Patologia do mesmo hospital. Foram realizadas biópsias protocolares na 12ª semana pós-transplante em pacientes de alto risco imunológico submetidos a transplante renal. Nos fragmentos de biópsia foram avaliados aspectos de agressão tecidual imunológica (rejeições celular e mediada por anticorpos). A amostra foi constituída por 105 pacientes considerados como de alto risco imunológico, definido pela presença de pelo menos um dos seguintes critérios: (a) prova cruzada por Citometria de Fluxo (CF) positiva para linfócitos T e/ou B pré-transplante, (b) reatividade calculada contra painel (cPRA) superior a 50% para antígenos de classe I e/ou II do HLA humano ou (c) presença de anticorpos contra antígenos HLA do doador no soro pré-transplante do receptor. Os pacientes foram divididos em 2 grupos, sendo um grupo submetido à biópsia e avaliação não invasiva e outro à avaliação não invasiva. Foram realizadas análises descritivas com cálculo da média e desvio padrão para variáveis quantitativas paramétricas, mediana e intervalo interquartílico para variáveis não paramétricas, e frequência/percentual para variáveis categóricas. Os dados longitudinais foram acompanhados até a perda do enxerto, óbito ou até 2 anos de seguimento. Empregamos a análise GEE (Generalized Estimating Equation) para comparar marcadores clínicos nos períodos de 6, 12, 18 e 24 meses entre os grupos. Foram realizadas análises referentes aos dados do receptor, do doador e do transplante. Foi utilizado o teste do Qui-quadrado ou exato de Fisher para variáveis categóricas cruzadas, bem 9 como testes não paramétricos de Mann-Whitney ou o teste de Kruskall-Wallis, conforme apropriado. Correlação de Spearman, foi utilizada para avaliação conjunta de variáveis quantitativas. O nível adotado para a significância estatística foi p < 0,05. Resultados: Incluídos 53 pacientes no grupo biópsia e 52 no grupo controle. A demografia dos receptores, dos doadores e dados do transplante não apresentaram diferenças significativas entre os grupos, exceto pela maior compatibilidade em locus DR no grupo controle. Quatorze biópsias (26,4%) apresentaram resultados alterados, entre eles, 9,4% apresentaram IFTA superior a 20%, 7,5% capilarite peritubular com C4d negativo, 5,7% esclerose glomerular e 3,8% nefropatia por Poliomavírus. Os resultados das biopsias não levaram a intervenções terapêuticas. Não houve diferença significativa entre os grupos quanto à sobrevida de enxertos e pacientes, na taxa de filtração glomerular ou na relação proteína/creatinina na urina no tempo de seguimento do estudo. Conclusão: Concluímos que a realização de biópsias protocolares com os critérios utilizados no presente estudo para a definição de alto risco imunológico é útil na detecção precoce de alterações histológicas do enxerto mas de utilidade limitada em propiciar terapias que possam impactar positivamente a sobrevida do enxerto em médio e longo prazos.

Background: Protocol renal biopsy (PRB) is used to detect subclinical histopathological changes in the renal graft. Currently, with advances in immunosuppressive therapies, the usefulness of PRBs is questioned. Objectives: To evaluate whether performing protocol kidney biopsies in the 3rd month post-transplant in patients considered to be at high immunological risk for graft loss leads to measures that can improve the survival of transplanted kidneys in this group of patients. Methods: Longitudinal, prospective and controlled study, carried out at the Renal Transplant Unit of the Nephrology Service of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre with the support of the Immunology Service and the Pathology Service of the same hospital. Protocol biopsies were performed in the 12th week post-transplant in patients at high immunological risk undergoing kidney transplantation. Aspects of immunological tissue aggression (cellular and antibody-mediated rejections) were assessed in the biopsy fragments. The sample consisted of 105 patients considered to be at high immunological risk, defined by the presence of at least one of the following criteria: (a) crossmatch by Flow Cytometry (FC) positive for T and/or B lymphocytes pre-transplant, (b) calculated panel reactivity (cPRA) greater than 50% for human HLA class I and/or II antigens or (c) presence of antibodies against donor HLA antigens in the recipient's pre-transplant serum. Patients were divided into 2 groups, with one group undergoing biopsy and non-invasive evaluation and the other only undergoing non-invasive evaluation. The incidence of histological changes compatible with rejection were analyzed in the group undergoing biopsy, the estimated glomerular filtration rate (eGFR) by the CKD-EPI equation, 24-hour proteinuria at 6, 12, 18 and 24 months after transplantation and the graft survival up to 24 months of follow-up, comparatively, in both groups. Descriptive analyzes were performed with calculation of the mean and standard deviation for parametric quantitative variables, median and interquartile range for non-parametric variables, and frequency/percentage for categorical variables. Longitudinal data were followed until graft loss, death, or up to 2 years of follow-up. We used GEE (Generalized Estimating Equation) analysis to compare clinical markers at periods of 6, 12, 18 and 24 months between groups. Analyzes were carried out regarding recipient, donor and transplant data. The Chi-square test or Fisher's exact test was used for crossed categorical variables, as well as non-parametric Mann-Whitney tests or the Kruskall-Wallis test, as appropriate. Spearman correlation 11 was used to jointly evaluate quantitative variables. The level adopted for statistical significance was p < 0.05. Results: Fifty three patients were included in the biopsy group and 52 in the control group. The demographics of recipients, donors and transplant data did not show significant differences between the groups, except for greater compatibility at the DR locus in the control group. Fourteen biopsies (26.4%) showed altered results, among them, 9.4% had IFTA greater than 20%, 7.5% peritubular capillaritis with negative C4d, 5.7% glomerular sclerosis and 3.8% polyomavirus nephropathy . Biopsy results did not lead to therapeutic interventions. There was no significant difference between the groups regarding graft and patient survival, glomerular filtration rate or urine protein/creatinine ratio during the study follow-up.Conclusion: We conclude that performing protocol biopsies, with the definition of high immunological risk utilized in the present study, is useful in the early detection of histological changes in the graft but of limited usefulness in providing therapies that can positively impact graft survival in the medium and long term.