Avaliação dos diferentes critérios diagnósticos de displasia epitelial oral e seus impactos na evolução de desordens potencialmente malignas

Abstract

As desordens orais potencialmente malignas (DOPM) podem anteceder o desenvolvimento do carcinoma espinocelular oral (CEC). Após o diagnóstico clínico dessas desordens potencialmente malignas, a biópsia é necessária para exame histopatológico e avaliação da severidade das alterações epiteliais, que podem variar de hiperplasia epitelial, hiperceratose, acantose até displasia epitelial. Para o diagnóstico de displasia epitelial devem ser observadas alterações arquiteturais e citológicas do epitélio. É bem evidenciado que as leucoplasias e eritroplasias com displasia epitelial têm maior potencial para progredir para o CEC, porém os critérios de avaliação existentes para o diagnóstico de displasia epitelial geram muita disparidade diagnóstica entre diferentes patologistas, afetando a decisão clínica e manejo do paciente. O sistema de classificação de displasias epiteliais de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugere uma avaliação baseada em terços do epitélio como parte dos critérios diagnósticos. Kujan et. al (2006) propôs um sistema binário que dividiu a displasia epitelial oral em baixo e alto grau com base no número de estruturas arquiteturais e citológicas observadas no epitélio displásico. Entretanto, no ano de 2022 houve mudanças propostas nesse sistema de classificação da OMS, com a inclusão de novos critérios na atualização da 5a Edição da OMS na Classificação e de Tumores de Cabeça e Pescoço. Dessa forma, é importante verificar como essas alterações influenciam na predição prognóstica da classificação de displasia oral. O presente trabalho tem como objetivo comparar os diagnósticos e a classificação da displasia epitelial utilizando os critérios da OMS estabelecidos em 2022 com os critérios anteriores e avaliar sua eficácia em prever a transformação maligna, auxiliando assim na detecção precoce do carcinoma espinocelular e melhora no prognóstico dos pacientes. Para isso, lâminas histológicas de casos de leucoplasia, eritroplasia ou leucoeritroplasia oriundos do arquivo da patologia bucal da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e do serviço de Patologia Cirúrgica do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) foram avaliadas. As lâminas histológicas incluídas no estudo foram analisadas por três patologistas calibrados e cegos em relação à evolução dos casos. Os casos foram graduados de acordo com a classificação da OMS de 2017 e 2022 em displasias leves, moderadas ou severas; também classificadas de acordo com Kujan et al. (2006) em baixo e alto grau. Todos os critérios arquiteturais e citológicos presentes foram registrados para cada caso. A maioria dos casos de DOPMs afetou fumantes (n= 84) com lesões diagnosticadas como leucoplasia (n=163) e submetidas a biópsia incisional (n= 114). Lesões em áreas de alto risco, clinicamente manifestadas como lesões vermelhas, mostraram maior propensão à transformação maligna (p<0.001). A análise revelou um aumento progressivo da transformação maligna com a severidade da displasia epitelial, mantendo-se com os critérios da OMS 2017 e o Sistema Binário de Kujan, mesmo após a introdução dos novos critérios da OMS em 2022. Na análise multivariável, a alteração do formato celular associou-se ao aumento do risco de transformação maligna. A curva ROC (receiver operating characteristic) estabeleceu pontos de corte indicando que 4 alterações arquiteturais (área abaixo da curva = 0.733, sensibilidade = 0,735 e especificidade 0,733) e 6 citológicas (área abaixo da curva = 0.796, sensibilidade=0,735 e especificidade= 0,738) foram preditivas de transformação maligna. O gráfico de sobrevida de Kaplan-Meier demonstrou que pacientes atingindo esse ponto de corte apresentaram uma progressão mais rápida para o desfecho. Observou-se que a transformação maligna foi igualmente prevista por ambos os sistemas de classificação das displasias epiteliais e que dentre as características de avaliação a alteração da forma celular se mostrou como um fator de prognóstico independente para esse desfecho. O estudo demonstrou que o melhor ponto de corte para classificar as displasias epiteliais orais de baixo a alto grau são de quatro alterações arquiteturais e seis alterações citológicas.

Potentially Malignant Oral Disorders (PMOD) may precede the development of oral squamous cell carcinoma (OSCC). After the clinical diagnosis of these potentially malignant disorders, biopsy is necessary for histopathological examination and assessment of the severity of epithelial changes, which can range from epithelial hyperplasia, hyperkeratosis, acanthosis to epithelial dysplasia. For the diagnosis of epithelial dysplasia, architectural and cytological alterations of the epithelium should be observed. It is well evidenced that leukoplakias and erythroplakias with epithelial dysplasia have a higher potential to progress to OSCC, however, existing evaluation criteria for the diagnosis of epithelial dysplasia generate significant diagnostic disparity among different pathologists, affecting clinical decision-making and patient management. The classification system of epithelial dysplasias according to the World Health Organization (WHO) suggests an evaluation based on thirds of the epithelium as part of the diagnostic criteria. Kujan et al. (2006) proposed a binary system that divided oral epithelial dysplasia into low and high grade based on the number of architectural and cytological structures observed in the dysplastic epithelium. However, in 2022, changes were proposed in this WHO classification system, including new criteria in the update of the 5th Edition of the WHO Classification of Head and Neck Tumours. Therefore, it is important to verify how these changes influence the prognostic prediction of oral dysplasia classification. This study aims to compare the diagnoses and classification of epithelial dysplasia using the WHO criteria established in 2022 with the previous criteria and evaluate their effectiveness in predicting malignant transformation, thus aiding in early detection of OSCC and improving patient prognosis. For this purpose, histological slides of leukoplakia, erythroplakia, or leukoerythroplakia from the oral pathology archive of the Federal University of Rio Grande do Sul (UFRGS) and from the Surgical Pathology Service of Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) were evaluated. The histological slides included in the study were analyzed by three calibrated and blinded pathologists regarding case evolution. Cases were graded according to the WHO classification of 2017 and 2022 into mild, moderate, or severe dysplasias; also classified according to Kujan et al. (2006) into low and high grade. All architectural and cytological criteria present were recorded for each case. The majority of PMOD cases affected smokers (n=84) with lesions diagnosed as leukoplakia (n=163) and subjected to incisional biopsy (n=114). Lesions in high-risk areas, clinically manifested as red lesions, showed a higher propensity for malignant transformation (p<0.001). The analysis revealed a progressive increase in malignant transformation with the severity of epithelial dysplasia, remaining consistent with the WHO 2017 criteria and Kujan's Binary System, even after the introduction of the new WHO criteria in 2022. In the multivariable analysis, cell shape alteration was associated with an increased risk of malignant transformation. The ROC (receiver operating characteristic) curve established cutoff points indicating that 4 architectural alterations (area under the curve = 0.733, sensitivity = 0.735, and specificity = 0.733) and 6 cytological alterations (area under the curve = 0.796, sensitivity = 0.735, and specificity = 0.738) were predictive of malignant transformation. The Kaplan-Meier survival curve demonstrated that patients reaching this cutoff point had a faster progression to the outcome. It was observed that malignant transformation was equally predicted by both systems of classification of epithelial dysplasias and that among the evaluation characteristics, cell shape alteration emerged as an independent prognostic factor for this outcome. The study demonstrated that the best cutoff 8 point for classifying oral epithelial dysplasias from low to high grade are four architectural alterations and six cytological alterations.