Hipotensão ortostática, quedas e mortalidade intra-hospitalar entre pacientes idosos com e sem diabetes tipo 2

Abstract

A hipotensão ortostática (HO) é definida como a redução sustentada de, pelo menos, 20 mmHg da pressão arterial sistólica (PAS) e/ou de 10 mmHg da pressão arterial diastólica (PAD) dentro de três minutos após a adoção da ortostase. A queda pressórica diminui o fluxo sanguíneo cerebral e pode provocar sintomas como tonturas, náuseas, alterações visuais e até mesmo síncope. A HO é muitas vezes assintomática e tem relação com a disfunção autonômica primária (como a insuficiência autonômica pura e a insuficiência autonômica na doença de Parkinson) ou secundária (como a causada por polineuropatias associadas a presença de diabetes, doenças autoimunes ou uso de fármacos), além de outros fatores não neurogênicos, como a hipovolemia, função cardíaca deprimida e idade avançada. Estudos evidenciam a associação positiva entre HO e quedas, independente da população e desenho do estudo, qualidade, definição de HO e método de medida da pressão arterial. O Diabetes tipo 2 (DM2) é uma causa conhecida de HO e idade avançada é um fator predisponente. O avanço da idade traz consequências como redução da sensibilidade dos receptores responsáveis pela atenuação da resposta de frequência cardíaca e declínio da função do sistema nervoso autonômico. Evidências mostram que os pacientes com DM2 caem com mais frequência quando comparados aos indivíduos sem diabetes e o fato também pode ser explicado pelo número de medicamentos utilizados. Diante do exposto acima, o objetivo dessa dissertação foi avaliar a associação de quedas e mortalidade intra-hospitalar com a presença de HO em pacientes com DM2 e identificar se a HO avaliada em 1 minuto ou em 3 minutos pode predizer quedas e mortalidade. Para tanto, utilizamos uma análise secundária de um estudo prospectivo que incluiu pacientes internados no Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) entre julho de 2015 e dezembro de 2017, maiores de 60 anos e com até 48 horas de admissão hospitalar. Foram realizados teste de desempenho Timed Up and Go (TUG), a atividade física foi autorreferida e o nível de independência foi avaliado pelas atividades instrumentais da vida diária (AIVD). A presença de quedas foi identificada em prontuário e o risco de quedas foi através do questionário Morse preenchido pela equipe de enfermagem como rotina clínica. A HO foi avaliada através da aferição da pressão arterial nas 3 posições (decúbito dorsal, sedestação e ortostática), considerando como HO a redução de 20 mmHg na pressão arterial sistólica ou de 10 mmHg na pressão arterial diastólica. As análises foram realizadas pelo programa SPSS (versão 18), este trabalho foi aprovado pelo Comitê de ética do HCPA sob número 150068. Foram incluídos 306 pacientes com DM2 e 304 no grupo controle. Dentre os pacientes com DM2 houve uma maior prevalência de episódios de HO (68% vs. 31%; p<0,001), de sobrepeso (54,5% vs.38%, p:0,003), pacientes eram mais lentos no TUG (12.26 ± 3.16 vs 16.08 ± 5.96 segundos, p:0,001) e sofreram mais quedas (30% vs 10%; p<0,001) quando comparados ao grupo controle. Foram identificados como fatores de risco para quedas intra hospitalar: sedentarismo, presença de DM2, TUG (<20s) e HO. Após ajustes, pacientes com DM2 e com HO, apresentaram 2,7 vezes maior risco de queda intra hospitalar quando comparados aos pacientes idosos sem DM2 e sem hipotensão. A queda intra hospitalar é um agravante para os pacientes idosos. Nesta amostra, pacientes sedentários, mais lentidão no teste de caminhada (TUG) e pior cognição apresentaram maior risco de quedas. A prevalência de quedas foi maior em pacientes com DM2 e quando coexistente com a HO o risco de quedas dobrou.

Orthhostatic hypotension (OH) is defined as a sustained reduction of at least 20 mmHg in systolic blood pressure (SBP) and/or 10 mmHg in diastolic blood pressure (DBP) within three minutes after adopting orthostasis. Pressure drop decreases cerebral blood flow and can cause symptoms such as dizziness, nausea, visual changes and even syncope. OH is often asymptomatic and is related to primary autonomic dysfunction (such as pure autonomic failure and autonomic failure in Parkinson's disease) or secondary (such as that caused by polyneuropathies associated with the presence of diabetes, autoimmune diseases or drug use).in addition to other non-neurogenic factors, such as hypovolemia, depressed cardiac function and advanced age. Studies show a positive association between HO and falls, regardless of population and study design, quality, definition of HO or method of measuring blood pressure. Type 2 Diabetes (T2D) is a known cause of OH and advanced age is a predisposing factor. Advancing age brings consequences such as reduced sensitivity of the receptors responsible for attenuating the heart rate and decline of the function of the autonomic nervous system. Evidence shows that patients with T2D fall more frequently when compared to individuals without diabetes, and this fact can also be explained by polymedication. The objective of this study was to evaluate the association of falls and in-hospital mortality with the presence of OH in patients with T2D and to identify whether OH evaluated in 1 minute or in 3 minutes can predict falls and mortality. We used a secondary analysis of a prospective study that included patients admitted to the Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) between July 2015 and December 2017, aged over 60 years and with up to 48 hours of hospital admission. A Timed Up and Go (TUG) performance test was performed, physical activity was self-reported and the level of independence was assessed through instrumental activities of daily living (IADL). The presence of falls was identified in the medical records and the risk of falls was through the Morse questionnaire completed by the nursing team as a clinical routine. HO was assessed by measuring blood pressure in the 3 positions (supine position, sitting and standing), considering as HO a reduction of 20 mmHg in systolic blood pressure or of 10 mmHg in diastolic blood pressure. The analyzes were carried out using the SPSS program (version 18), this work was approved by the Ethics Committee of the HCPA under number 150068. Three hundred six T2D patients and 304 controls were included. Among T2D subjects there was a higher prevalence of episodes of HO (68% vs. 31%; p<0.001), overweight (54.5%vs.38%, p:0.003), patients were slower in the TUG (12.26 ± 3.16 vs 16.08 ± 5.96 seconds, p:0.001) and had more falls (30% vs 10%; p<0.001) when compared to the control group. The following were identified as risk factors for intra-hospital falls: sedentary lifestyle, presence of diabetes, TUG (<20s) and HO. After adjustments, diabetes and OH had a 2.7 times greater risk of in-hospital falls when compared to elderly patients without T2D and without hypotension. The intra-hospital fall is an aggravating factor for elderly patients. In this sample, sedentary patients, slower walking test (TUG) and worse cognition had a higher risk of falls. The prevalence of falls was higher in patients with diabetes and when coexisting with OH, the risk of falls doubled.