Ultrassonografia à beira do leito para localização da sonda enteral : concordância entre observadores

Abstract

Introdução: A confirmação do posicionamento da ponta distal da sonda enteral é essencial para garantir o acesso enteral seguro. Neste sentido, a realização de radiografia como exame de imagem é mandatória e considerada como “padrão ouro”. Entretanto, a ultrassonografia (US) realizada à beira do leito por enfermeiros treinados, assim como seu uso para outras finalidades, pode ser uma alternativa promissora. Ainda assim, não se dispõe de referências robustas que demonstrem a concordância entre a realização de ultrassonografia por enfermeiros para tal finalidade à realizada por médico habituado à técnica. Objetivo: verificar a concordância entre observadores (médico e enfermeira) na realização de US para detecção do posicionamento da sonda enteral. Método: estudo transversal, realizado de janeiro a abril de 2021, na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC). Foram avaliados pacientes adultos, de ambos os sexos, com indicação de instalação de SNE na UTI; com exceção daqueles que apresentassem condições clínicas ou cirúrgicas que impedissem o exame do abdome por US, ou alterações anatômicas conhecidas do trato digestório. As avaliações foram realizadas em duplicata, de modo independente, por um médico intensivista, com experiência em uso de US point-of-Care e com prática na utilização de US para verificação do posicionamento de SNE, e por uma enfermeira, especialista em terapia intensiva, com experiência no uso de US para procedimentos de enfermagem e com treinamento específico para avaliação de posicionamento da SNE por US. Os mesmos pacientes foram avaliados, em momentos imediatamente consecutivos, estando os avaliadores cegos para a avaliação oposta à sua. Após cada uma das avaliações em duplicata, foi realizada uma reunião de consenso, quando a imagem gerada pela enfermeira foi também avaliada pelo médico, que julgava se a impressão da enfermeira quanto ao posicionamento estava correta e concordante com a sua. Os dados acerca da avaliação da enfermeira foram coletados em formulário próprio. Para fins de análise, os dados oriundos dos formulários de cada avaliador foram digitados em banco de dados e analisado utilizando-se os softwares SPSS e Rstudio®. A concordância entre observadores foi avaliada por meio do coeficiente de Kappa corrigido (PABAK), bem como seus intervalos de confiança. O estudo foi aprovado quanto aos seus aspectos éticos e metodológicos (CAE:39161820.8.0000.5530). Resultados: foram realizadas 30 avaliações em duplicata, em 30 pacientes, cuja média de idade foi de 52 ±14,6 anos, 60% eram homens e, em sua maioria (80%), sob ventilação mecânica invasiva; o principal motivo para admissão na UTI foi COVID-19. Houve concordância quase perfeita entre os avaliadores (k = 0,93; IC95%: 0,93 – 1,00) e concordância perfeita (k=1, IC95%: 0,77 – 1,00) entre o raio-X de abdome e a US. As principais dificuldades encontradas na avaliação foram distensão abdominal (n=2), interposição de gás (n=3), tosse (n=1) e alteração do nível de consciência do paciente (n=1). Conclusão: obteve- se concordância quase perfeita entre médico e enfermeira na identificação do posicionamento da sonda enteral por meio de US Point-of-Care. Os achados sugerem tratar-se de uma técnica reprodutível, segura, prática e economicamente viável que pode ser empregada por enfermeiros capacitados, à beira do leito.

Introduction: The placement of the distal tip of the enteral tube is essential to assure the secure enteral access. In that regard, the usage of x-ray as an image exam is mandatory and it is considered as “gold standard”. However, the ultrasound (US) exam performed at the bedside by trained nurses, as well as its use for other purposes, can be a promising alternative. Even so, there are no robust references that demonstrate a consensus between the performance of ultrasound by trained nurses for this purpose and that performed by a physician accustomed to the technique. Objective: to verify the consensus between observers (doctor and nurse) in performing US to detect the placement of the enteral tube. Method: cross-sectional study, carried out from January to April 2021, in the Intensive Care Unit (ICU) of Hospital Nossa Senhora da Conceição (HNSC). Adult patients of both genders, with indication for NET usage in the ICU, were evaluated; with the exception of those who presented clinical or surgical conditions that prevented the examination of the abdomen by US, or known anatomical alterations of the digestive tract. The assessments were performed in duplicate, independently, by an intensive care physician, experienced in the use of point-of-care US and with experience in the use of US to verify the NET positioning, and by a nurse, specialized in intensive care, with experience in the use of US for nursing procedures and with specific training to assess NET positioning by US. The same patients were evaluated, in immediately consecutive moments, with the evaluators blinded to the evaluation opposite to theirs. After each evaluation in duplicate, a consensus meeting was held, when the image generated by the nurse was also evaluated by the physician, who judged whether the nurse's impression of the positioning was correct and in agreement with his own. Data about the nurse's assessment were collected in a specific form. For analysis purposes, data from the forms of each evaluator were entered into a database and analyzed using SPSS and Rstudio® softwares. Interobserver agreement was assessed using the Prevalence-Adjusted Bias-Adjusted Kappa (PABAK), as well as its confidence intervals. The study was approved regarding its ethical and methodological aspects (CAE:39161820.8.0000.5530). Results: 30 evaluations were performed in duplicate, in 30 patients, whose average age was 52 ± 14.6 years old, 60% were men and most of them (80%) were under invasive mechanical ventilation; the main reason for ICU admission was COVID-19. There was almost perfect agreement between the evaluators (k = 0.93; IC95%: 0.93 – 1.00) and perfect agreement between abdominal and ultrasound (k=1; IC95%: 0.77 – 1.00). The main difficulties encountered in the assessment were abdominal distension (n=2), gas interposition (n=3), coughing (n=1) and alteration in the patient's level of consciousness (n=1). Conclusion: almost perfect agreement was obtained between physician and nurse in identifying the placement of the enteral tube using Point-of-Care US. The findings suggest that it is a reproducible, safe, practical and economically viable technique that can be used by trained nurses at the bedside.