O efeito da atividade da doença sobre a caquexia em pacientes com artrite reumatoide : um estudo de coorte prospectivo

Abstract

Base teórica: A artrite reumatoide (AR) é uma doença autoimune, que envolve inflamação crônica, comprometimento articular e extra-articular. Entre as manifestações extra-articulares estão às alterações de composição corporal. A diminuição da massa livre de gordura e o aumento da massa gorda em pacientes com AR são denominados caquexia reumatoide (CR), enquanto caquexia clássica é determinada pela perda de peso corporal de 5% ou mais em 12 meses, além de outras características. Na AR, há poucos dados avaliando a prevalência e progressão da caquexia ao longo do tempo, bem como seus fatores associados. Objetivos: Avaliar a prevalência de caquexia reumatoide e fatores associados a esta condição em uma coorte de pacientes com artrite reumatoide. Métodos: Pacientes com AR, segundo os critérios de classificação do ACR/EULAR 2010, foram recrutados de forma consecutiva em uma clínica de AR de um hospital universitária e acompanhada inicialmente por doze meses. As seguintes avaliações foram realizadas no início e após um ano: estado da doença (atividade da doença pelo DAS28 e drogas), composição corporal por densitometria por dupla emissão de raios-X, função física (HAQ-DI, força de preensão palmar pelo dinamômetro Jamar, velocidade da marcha pelo teste Timed Up and Go (TUG) e a força dos membros inferiores pelo teste sentar e levantar da cadeira por 30 segundos), fadiga pela escala The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy fatigue, anorexia pela escala The Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy, marcadores inflamatórios e bioquímicos séricos. Para diagnosticar caquexia foram utilizados três critérios de diagnóstico, sendo os dois primeiros específicos para a caquexia reumatoide e o terceiro para caquexia clássica. Engvall e colaboradores propuseram caquexia reumatoide quando pacientes com AR apresentassem: índice de massa livre de gordura (IMLG) abaixo do percentil 10 e índice de massa gorda (IMG) acima do percentil 25. Elkan e colaboradores propuseram caquexia reumatoide quando pacientes com AR apresentassem: IMLG abaixo do percentil 25 e IMG acima do percentil 50. Evans e colaboradores propuseram caquexia clássica quando pacientes apresentassem: perda de peso de 5% ou mais dentro de 12 meses (ou índice de massa corpórea (IMC)≤20 kg/m2) e pelo menos três dos seguintes fatores: 7 diminuição da força muscular; fadiga; anorexia; baixo IMLG; bioquímica anormal (aumento dos marcadores inflamatórios [Proteína C Reativa(PCR),interleucina (IL)-6], anemia [Hemoglobina(Hb)<12g/dL], albumina baixa no soro [<3,2g/dL]. A análise de frequência, teste t-Student pareado, o teste de McNemar e as análises por Modelo de Equações de Estimações Generalizadas (GEE) foram utilizados e a significância estatística foi considerada como p<0,05. A análise dos dados foi realizada no software SPSS 21.0. Resultados: Dos 90 pacientes incluídos, 81 pacientes com AR completaram o estudo. A maioria dos pacientes eram do sexo feminino (88,9%), com idade de 56,5±7,3 anos, com atividade moderada da doença (média do DAS28 (Disease Activity Score 28) 4,0±1,3). Caquexia reumatoide foi encontrada em 13,3% dos pacientes com AR utilizando os critérios de Engvall e colaboradores e 30% usando os critérios de Elkan e colaboradores no início do estudo. Usando critério diagnóstico para caquexia clássica proposta por Evans e colaboradores, não encontramos caquexia em nossos pacientes. Quanto à função física, a força de preensão manual foi o parâmetro que apresentou diminuição estatisticamente significativa após 12 meses (p<0,05). Remissão de doença foi significativamente associada com as alterações no IMLG, IMG, HAQ, força de preensão manual e força dos membros inferiores (p<0,05) em relação a pacientes com doença em atividade ao longo dos 12 meses. O tratamento com DMCDs biológicos associou-se significativamente com alterações no IMLG, velocidade da marcha e força muscular de membros inferiores ao longo dos 12 meses (p<0,05). Conclusão: Caquexia reumatoide foi frequente quando utilizados os critérios específicos, mas nenhum paciente apresentou os critérios de caquexia clássica. Além disto, a função física é um parâmetro que merece destaque, pois ela apresentou-se prejudicada desde o início do estudo e se manteve após um ano de acompanhamento. As observações de que o estado de remissão está associado às alterações da função física e da composição corporal ao longo do tempo enfatizam a importância do controle adequado da atividade da doença. As observações sobre o efeito do tratamento biológico na caquexia foram controversas, demonstrando a necessidade de mais estudos avaliando estes parâmetros.

Background: Rheumatoid arthritis (RA) is an autoimmune disease, which involves chronic inflammation, joint and extra-articular involvement. Among the extra-articular manifestations are the changes in body composition. The decrease in fat-free mass and the increase in fat mass in RA patients are termed rheumatoid cachexia (CR), while classic cachexia is determined by 5% or more body weight loss over 12 months, as well as other characteristics. In RA, there is little data evaluating the prevalence and progression of cachexia over time, as well as its associated factors. Objectives: To evaluate the prevalence of rheumatic cachexia and factors associated with this condition in a cohort of patients with rheumatoid arthritis. Methods: RA patiens, according to the classification criteria of ACR/EULAR 2010, were recruited consecutively in a RA clinic of a university hospital and initially followed up for twelve months. The following evaluations were performed at baseline and after one year: disease status (disease activity by DAS28 and drugs), body composition by X-ray dualdensity densitometry, physical function (HAQ-DI, palmar grip strength by dynamometer Jamar, gait velocity by the Timed Up and Go (TUG) test and the strength of the lower limbs by the sit and stand test for 30 seconds), fatigue by the scale The Functional Assessment of Chronic Illness Therapy fatigue, anorexia by The Functional Assessment of Anorexia/Cachexia Therapy, inflammatory markers and serum biochemists. Three diagnostic criteria were used to diagnose cachexia, the first two being specific for rheumatoid cachexia and the third for classical cachexia. Engvall et al proposed rheumatoid cachexia when patients with RA presented: fat free mass index (FFMI) below the 10th percentile and fat mass index (FMI) above the 25th percentile. Elkan et al proposed rheumatoid cachexia when RA patients presented: FFMI below the 25th percentile and FMI above the 50th percentile. Evans et al proposed classic cachexia when patients presented: weight loss of 5% or more within 12 months (or body mass index (BMI)≤20 kg/m2) and at least three of the following factors: decreased muscle strength; fatigue; anorexia; low FFMI; (C-reactive protein (CRP), interleukin (IL)-6], anemia [hemoglobin (Hb)<12g/dL], serum albumin [<3,2g/dL]. (Student's t-test, McNemar's test, and Generalized Estimating Equation (GEE) model analyzes were used and the statistical significance was considered as p<0.05. Data analysis was performed in SPSS 21.0 software. 9 Results: Of the 90 patients included, 81 RA patients completed the study. The majority of the patients were female (88.9%), aged 56.5±7.3 years, with moderate disease activity (DAS28 (Disease Activity Score 28) 4.0±1.3). Rheumatoid cachexia was found in 13.3% of RA patients using the criteria of Engvall et al. and 30% using the criteria of Elkan et al. at baseline. Using diagnostic criteria for classical cachexia proposed by Evans et al. We did not find cachexia in our patients. Regarding physical function, manual grip strength was the parameter that showed a statistically significant decrease after 12 months (p<0.05). Disease remission was significantly associated with changes in FFMI, FMI, HAQ, manual grip strength and lower limb strength (p<0.05) relative to patients with active disease over 12 months. Treatment with biological DMARDs was significantly associated with changes in FFMI, gait velocity, and lower limb muscle strength over the 12 months (p<0.05). Conclusion: Rheumatoid cachexia was frequent when specific criteria were used, but no patient presented classic cachexia criteria. In addition, physical function is a parameter that deserves to be highlighted, since it has been impaired since the beginning of the study and was maintained after one year of follow-up. Observations that remission status is associated with changes in physical function and body composition over time emphasize the importance of adequate control of disease activity. Observations on the effect of biological treatment on cachexia were controversial, demonstrating the need for further studies evaluating these parameters.