Estudo transversal de uma amostra de participantes de um ensaio clínico randomizado cruzado comparando duas apresentações de toxina botulínica tipo a no tratamento da espasticidade

Abstract

Base Teórica: A espasticidade é uma manifestação clínica decorrente da lesão do neurônio motor superior presente em doenças do Sistema Nervoso Central como Acidente Vascular Encefálico, Paralisia Cerebral, Trauma Crânio Encefálico, tumores entre outras. Levando em consideração que não existe um tratamento único para o paciente com espasticidade, o mesmo deve estar inserido em um programa de reabilitação. Existem evidências de que o tratamento do paciente com espasticidade deve ser instituído precocemente, e mantido com controle continuado ao longo da sua evolução com as terapêuticas farmacológicas como a aplicação de Toxina Botulínica tipo A (TBA) e terapêuticas de reabilitação física. Por isso, a importância do presente estudo, para verificar as perspectivas, a longo prazo, dos pacientes tratados com TBA. Objetivo: Avaliar de forma transversal uma amostra de participantes de um ensaio clínico com aplicação toxina botulínica tipo A no tratamento de espasticidade quanto a evolução da espasticidade (grau de tônus muscular), novas aplicações de TBA, doses utilizadas, terapêutica de reabilitação e funcionalidade. Métodos: Trata-se de um estudo transversal de uma amostra de pacientes submetidos a um ensaio clínico. Foram convidados, por telefone, a participar deste estudo os 57 pacientes que concluíram o estudo Ensaio clínico randomizado duplocego comparando duas apresentações de TBA no tratamento de espasticidade disfuncional focal, realizado no Ambulatório de Espasticidade do Serviço de Fisiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (HCPA) no ano de 2010. Destes, 48 pacientes foram incluídos (84.2% da amostra anterior), mediante a concordância com o termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) o qual foi registrado em ligações telefônicas gravadas assim como realizada a coleta dos dados do questionário de terapêutica de reabilitação. Os instrumentos utilizados foram: a Medida de Independência Funcional (MIF). E, avaliação da terapêutica de reabilitação a qual foi realizada através um questionário semiestruturado produzido pelos autores. As informações sobre tônus muscular foram coletadas nos prontuários clínicos do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Todos os dados foram salvos e tabulados em Excel 2013. A MIF e o TCLE foram gravadas utilizando-se um gravador de voz digital, portátil, Sony Icd-Px 240,4gb. Para análise estatística dos resultados, utilizou-se os softwares SPSS 22.0 for Windows e GaphPad Prism 6.0. A estatística descritiva para caracterizar a amostra e determinar a distribuição dos escores foi apresentada como porcentagem, média e desvio-padrão ou mediana e intervalo interquartil, conforme apropriado. A fim de testar a normalidade das variáveis continuas foi realizado o teste de Kolmogorov-Smirnov, em que os escores da MIF não apresentaram curva normal. Posteriormente, para comparar o escore da MIF no baseline e atualmente, nós realizamos o teste de Mann-Whitney, enquanto para analisar a correlação entre tônus muscular e média de aplicação de toxina 5 botulínica, foi realizado o teste de correlação de Spearman. Os p-valores foram considerados estatisticamente significantes quando menores a 0,05. Resultados: Quarenta e quatro pacientes permaneceram vinculados ao Ambulatório de Espasticidade do Serviço de Fisiatria do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 44 pacientes (91.6%). A maioria é do sexo feminino (58.3%), idade média de 26,09 anos. Dezenove (43.1%) realizaram aplicação de toxina botulínica após o estudo inicial. Trinta e cinco (79.5%) realizaram algum tipo de terapêutica de reabilitação após o estudo. Não foi observado melhora funcional em pacientes que reaplicaram TBA. Os pacientes que realizaram terapêutica de reabilitação apresentaram escore mais alto na MIF (113.04) em relação aos que não aplicaram. Ademais, observou-se uma correlação positiva entre a última medida do tônus muscular e a média de doses reaplicadas no grupo que reaplicou TBA e realizou reabilitação (r= 0.448), ou seja, os que apresentaram menos tônus muscular aplicaram menores doses de TBA. Conclusões: O tratamento com toxina botulínica não apresentou associação significativamente estatística com melhora funcional. Deve-se cogitar, conquanto, a relevância do atendimento de reabilitação, uma vez que a soma de melhorias funcionais é o que realmente faz mudança na qualidade de vida do paciente. Sendo assim, a reabilitação é importante para o procedimento. Parece-nos ser esse um caminho seguro e de aumento das possibilidades reais de tratamento desses pacientes.

Theoretical basis: Spasticity is a clinical manifestation due to upper motor neuron lesion present in diseases of the Central Nervous System such as Stroke, Cerebral Palsy, Brain Skull Trauma, tumors, among others. Taking into account that there is no single treatment for the patient with spasticity, it should be included in a rehabilitation program. There is evidence that the treatment of the patient with spasticity should be instituted early, and maintained with continued control throughout their evolution with the pharmacological therapies such as the application of Botulinum Toxin type A (BTA) and physical rehabilitation therapies. Therefore, the importance of the present study to verify the long-term prospects of patients treated with BTA. Objective: To cross-evaluate a sample of participants of a clinical trial with botulinum toxin type A application in the treatment of spasticity regarding the evolution of spasticity (degree of muscle tone), new applications of BTA, doses used, rehabilitation therapy and functionality. Methods: This is a cross-sectional study of a sample of patients undergoing a clinical trial. The 57 patients who completed the study were invited by phone to participate in this study. Double-blind randomized clinical trial comparing two presentations of TBA in the treatment of focal dysfunctional spasticity, performed at the Spasticity Outpatient Clinic of the Hospital of Clinics of Porto Alegre (HCPA) in the year 2010. Of these, 48 patients were included (84.2% of the previous sample), through agreement with the informed consent form (TCLE), which was recorded in telephone calls recorded as well as the collection of the rehabilitation therapy questionnaire. The instruments used were: the Functional Independence Measure (MIF). And, evaluation of rehabilitation therapy which was performed through a semistructured questionnaire produced by the authors. Information on muscle tone was collected in the clinical records of the Hospital de Clínicas of Porto Alegre. All data were saved and tabulated in Excel 2013. MIF and TCLE were recorded using a Sony Icd-Px 240.4gb portable digital voice recorder. For the statistical analysis of the results, the software SPSS 22.0 for Windows and GaphPad Prism 6.0 were used. The descriptive statistics to characterize the sample and to determine the distribution of the scores was presented as percentage, mean and standard deviation or median and interquartile range, as appropriate. In order to test the normality of the continuous variables, the Kolmogorov-Smirnov test was performed, in which the MIF scores did not present a normal curve. Later, to compare the MIF score at the baseline and currently, we performed the Mann-Whitney test, while the correlation test between Spearman's correlation test and the muscle tonus and the mean of the botulinum toxin application was performed. The p-values were considered statistically significant when smaller than 0.05. Results:Forty-four patients remained attached to the Outpatient Spasticity Outpatient Clinic of the Hospital de Clínicas of Porto Alegre, 44 patients (91.6%). The 7 majority are females (58.3%), mean age of 26.09 years. Nineteen (43.1%) underwent botulinum toxin application after the initial study. Thirty-five (79.5%) underwent some type of rehabilitation therapy after the study. No functional improvement was observed in patients who reapplied BTA. Patients who underwent rehabilitation therapy had a higher MIF score (113.04) than those who did not. In addition, a positive correlation was observed between the last measurement of muscle tone and the mean of doses reapplied in the group that reapplied BTA and performed rehabilitation (r = 0.448), that is, those with less muscle tone applied lower doses of BTA. Conclusion:Botulinum toxin treatment did not present a statistically significant association with functional improvement. However, the relevance of rehabilitation care should be considered, since the sum of functional improvements is what really changes the patient's quality of life. Therefore, rehabilitation is important for the procedure. It seems to us that this is a safe route and an increase in the real possibilities of treatment of these patients.