Postoperative rehabilitation for achilles tendon rupture : a comprehensive study

Abstract

A ruptura do tendão de Aquiles (RTA) é uma lesão incapacitante. Embora o tratamento ideal permaneça controverso, as abordagens cirúrgicas são consideradas opções efetivas. No pós-operatório, os programas de reabilitação são estruturados principalmente com base na sustentação de peso e na aplicação de exercícios de membros inferiores, seguindo uma abordagem precoce (<2 semanas de pós-operatório) ou conservadora (>2 semanas de pós-operatório). Comparada à reabilitação conservadora (RC), a reabilitação precoce (RP) pode gerar maior satisfação do paciente e reduzir o tempo de retorno às atividades, sem elevar o risco de rerruptura. Entretanto, resultados divergentes em termos estruturais (massa muscular) e funcionais (capacidade de elevação do calcanhar, força de flexão plantar e amplitude de movimento) são relatados com RC versus RP. Assim, o objetivo desta dissertação é investigar os efeitos de diferentes abordagens de reabilitação pós-operatória sobre desfechos clínico-funcionais após a RTA. No Capítulo I, nosso objetivo foi avaliar criticamente revisões sistemáticas que investigaram o efeito da reabilitação pós-operatória da RTA. Foram realizadas buscas em três bancos de dados para identificar revisões sistemáticas sobre os efeitos de programas de reabilitação pós-operatória sobre desfechos clínicofuncionais. A avaliação metodológica foi conduzida com as ferramentas AMSTAR-2 e ROBIS. 192 estudos foram identificados e seis foram considerados elegíveis para inclusão. A qualidade metodológica dos estudos foi classificada como criticamente baixa (n=5) e moderada (n=1). O risco de viés foi considerado alto (n=4), incerto (n=1) e baixo (n=1). Comparada à RC, a RP pode ser aplicada com segurança, proporcionando maior satisfação do participante. Por outro lado, a RP não reduz efetivamente os prejuízos clínico-funcionais quando comparada à RC. Contudo, esses achados são provenientes de estudos com potenciais vieses, o que ressalta a necessidade de estudos com maior rigor metodológico. No Capítulo II, para entender melhor os efeitos das abordagens de reabilitação pós-operatória da RTA, realizamos uma revisão sistemática de ensaios controlados aleatorizados. Três bancos de dados foram pesquisados para identificar estudos que avaliaram os efeitos de diferentes abordagens de reabilitação pós-cirúrgica sobre desfechos clínicofuncionais. A análise metodológica foi realizada usando a escala PEDro e a ferramenta RoB-2. O relato da reabilitação foi avaliado por meio do CERT checklist. Os resultados foram sintetizados por meio de meta-análises e síntese narrativa. A certeza da evidência foi avaliada com a ferramenta GRADE. Dos 790 estudos encontrados, 20 eram elegíveis para inclusão. A qualidade metodológica dos estudos foi classificada como regular (n=7) e boa (n=13). Abordagens baseadas na RP são seguras e podem reduzir o tempo de retorno ao trabalho. Embora essas abordagens levem a melhores resultados em escalas clínico-funcionais em curto e médio prazo, em longo prazo RC e RP são similares. Diferentes abordagens de reabilitação pós-operatória não parecem atenuar os déficits funcionais após a RTA. A maioria dos estudos carece de descrições claras da intervenção, o que limita a aplicabilidade clínica e o avanço científico, pois a maioria dos programas tornam-se difíceis para implementar e replicar. Portanto, no Capítulo III, nosso objetivo foi reportar detalhadamente um programa controlado de RP após a cirurgia da RTA; e investigar os diferentes efeitos clínico-funcionais comparando a RC com a RP. Trinta e um participantes do sexo masculino foram submetidos à RC (n=14) ou à RP (n=17) após o reparo cirúrgico aberto da RTA. Os participantes foram avaliados no período de admissão da cirurgia quanto às características antropométricas e de lesão, pós operatório de 12 (P12) e 26 (P26) semanas quanto ao índice de simetria da amplitude de movimento ativa (ADM) de flexão plantar (FP) e dorsiflexão (DF), além dos escores na American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score, Ankle-Hindfoot Scale (AOFASAHS). Não houve diferenças entre os grupos nas características antropométricas e de lesão. No P12, em comparação com o RC, o grupo RP apresentou um maior índice de simetria de PFADM e melhores resultados na AOFASAHS. Não foram encontradas diferenças entre os grupos para o índice de simetria de DFADM. Em P26, não houve diferenças entre os grupos para o índice de simetria de PFADM e DFADM, bem como na AOFASAHS. Não houve nenhuma rerruptura durante o acompanhamento. No final da reabilitação (P12), foram obtidos melhores resultados clínico-funcionais de forma segura com a RP do que com a RC. Por fim, nossos achados, sugerem um potencial terapêutico a favor de abordagens precoces em relação às tardias/conservadoras na reabilitação pós-operatória da RTA. Além disso, destaca-se a importância do controle e da descrição dos exercícios nos programas de reabilitação, bem como a necessidade de investigar estratégias complementares para auxiliar a recuperação a longo prazo.

Achilles tendon rupture (ATR) is a disabling injury. Four in five people who have suffered an ATR are able to return to their previous sports practice level, while most have persistent and severe functional impairments. Although the optimal treatment remains controversial, surgical approaches are considered effective. Postoperatively, the rehabilitation programs are mainly structured based on weight bearing and lower limb exercises applied in an early (<2 weeks postoperatively) or conservative (>2 weeks postoperatively) approach. Compared to conservative rehabilitation (CR), early rehabilitation (ER) approaches have a therapeutic potential by increasing patient satisfaction and reducing the time to return to pre-injury activities without increasing the risk of re-rupture. However, divergent findings in structural (calf’s muscle mass) and functional (heel-rise ability, plantar flexion strength and range of motion) outcomes have been reported with CR versus ER. Therefore, the aim of this master's degree dissertation is to investigate the effects of different rehabilitation approaches on clinical and functional outcomes after ATR surgical repair. This dissertation consists of three chapters. In Chapter I, we aimed to critically review the evidence from systematic reviews on postoperative rehabilitation for ATR. Three databases were searched to identify systematic reviews that synthesized the effects of postoperative rehabilitation programs on clinical and functional outcomes. Methodological analysis was performed using AMSTAR-2 and ROBIS tool. We found 192 studies, of which six were eligible for inclusion. Methodological quality of the studies was rated as critically low (n=5) and moderate (n=1). The risk of bias was rated as high (n=4), unclear (n=1), and low (n=1). ER can be safely applied after ATR surgical repair, providing higher satisfaction than CR. However, evidences of poor methodological quality and high risk of bias suggests that ER may not effectively attenuate clinical and functional deficits after ATR compared with CR. In Chapter II, to better understand the effects of postoperative approaches after ATR, we performed a systematic review of randomized controlled trials. Three databases were searched to identify studies that evaluated the effects of rehabilitation approaches after ATR surgical repair on clinical and functional outcomes. The methodological analysis was performed using the PEDro Scale and RoB-2 tool. The rehabilitation reporting was assessed using the CERT checklist. The results were presented by meta-analysis and narrative synthesis. The certainty in evidence was assessed using the GRADE tool. Of the 790 studies found, 20 were eligible for inclusion. The methodological quality of the studies was rated as fair (n=7) and good (n=13). Our findings (with low to very low certainty in evidence) suggest that: ER are safe and could reduce the time to return to work. Although these approaches lead to better outcomes on multiitem scoring scales in the short and mid-term, these improvements do not persist in the long-term. Different postoperative rehabilitation approaches do not appear to attenuate the post-ATR calf’s muscle loss and functional deficits. Most studies lack clear intervention reporting, which limits both clinical applicability and scientific advancement, as most rehabilitation programs are difficult to implement and replicate. Therefore, in Chapter III, we aimed to provide a detailed description of a controlled postoperative ER program and to investigate clinical and functional outcomes comparing CR and ER. Thirty-one male participants underwent either CR (n=14) or ER (n=17) following open surgical repair of ATR. Participants were evaluated at the surgery admission for anthropometrics and injury characteristics, post-12 (P12), and post-26 (P26) weeks of surgery for limb symmetry index of active plantarflexion (PF) and dorsiflexion (DF) ROM, and American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score, Ankle-Hindfoot Scale (AOFASAHS). No between-group differences were found in anthropometrics and injury characteristics. At P12, compared to CR, the ER group presented a higher limb symmetry index of PFROM and better outcomes in AOFASAHS, while no group differences were found for limb symmetry index of DFROM. At P26, no between-group differences were found for limb symmetry index of PFROM and DFROM, as well for AOFASAHS outcomes. No re-rupture occurred during the follow-up. At the end of rehabilitation (P12), better clinical and functional outcomes without tendon re-ruptures were achieved with ER than CR program, demonstrating that our controlled ER program can safely accelerate the recovery of clinical and functional outcomes following the ATR surgical repair. Finally, taken together, our findings suggest a therapeutic potential in favor of early over late approaches in postoperative rehabilitation for ATR. Furthermore, our findings highlight the importance of control and clear reporting of exercises within a rehabilitation program, as well as the need to further explore complementary postrehabilitation strategies to support long-term recovery.